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Registro previo

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¿Estás embarazada?
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Información del paciente
Ubicación:
Nombre del paciente:
Inicial del segundo nombre del paciente:
Apellido de soltera de la paciente:
Apellido del paciente:
Fuera de los Estados Unidos: No
Estado de nacimiento:
País de nacimiento:
Fecha de nacimiento del paciente:
Número de seguro social del paciente: XXX-XX-XXXX
Etnia:
Idioma preferido:
Preferencia religiosa:
Género:
Estado civil:
Raza:
Dirección del paciente:
Ciudad:
Fuera de los Estados Unidos: No
Estado:
País:
Código postal:
Número de teléfono:
Número de celular:
Dirección de correo electrónico:
¿Te gustaría recibir nuestro boletín electrónico?: No
¿Cuál es la mejor manera de contactarnos contigo?: Correo electrónico Teléfono
¿Cuál es el mejor momento para contactarnos contigo?: Por la mañana Por la tarde Por la noche
Empleo
Situación laboral:
Nombre del empleador:
Ciudad del empleador:
Estado del empleador:
Código postal del empleador:
Teléfono del empleador:
Admisión
¿Eres un paciente recurrente?: No
¿Estás embarazada?: No
Médico de atención primaria/médico de familia:
Nombre del médico de admisión/a cargo:
Fecha de admisión prevista:
Tipo de procedimiento/examen:
Parte responsable
Garante igual que el paciente: No
Nombre del garante:
Apellido del garante:
Relación:
Número de seguro social del garante: XXX-XX-XXXX
Dirección del garante:
Ciudad:
Estado:
País:
Fuera de los Estados Unidos: No
Código postal:
Número de teléfono:
Situación laboral:
Nombre del empleador:
Contacto de emergencia
Nombre del Contacto:
Relación:
Número de teléfono:
Nombre del contacto secundario:
Relación:
Número de teléfono:
Seguro
¿Tienes seguro?: No
Información del seguro principal
Compañía de seguros principal:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente: No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
Información del seguro secundario
¿Tienes seguro secundario?: No
Nombre de la compañía de seguro secundario:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente: No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
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